Parathyroidectomy: still the best choice for the management of severe secondary hyperparathyroidism / Paratireoidectomia: ainda a melhor escolha para o tratamento do hiperparatireoidismo secundário grave

Abstract Introduction: Management of secondary hyperparathyroidism (SHPT) is a challenging endeavor with several factors contruibuting to treatment failure. Calcimimetic therapy has revolutionized the management of SHPT, leading to changes in indications and appropriate timing of parathyroidectomy (PTX) around the world. Methods: We compared response rates to clinical vs. surgical approaches to SHPT in patients on maintenance dialysis (CKD 5D) and in kidney transplant patients (Ktx). A retrospective analysis of the one-year follow-up findings was carried out. CKD 5D patients were divided into 3 groups according to treatment strategy: parathyroidectomy, clinical management without cinacalcet (named standard - STD) and with cinacalcet (STD + CIN). Ktx patients were divided into 3 groups: PTX, CIN (cinacalcet use), and observation (OBS). Results: In CKD 5D we found a significant parathormone (PTH) decrease in all groups. Despite all groups had a higher PTH at baseline, we identified a more pronounced reduction in the PTX group. Regarding severe SHPT, the difference among groups was evidently wider: 31%, 14% and 80% of STD, STD + CIN, and PTX groups reached adequate PTH levels, respectively (p<0.0001). Concerning the Ktx population, although the difference was not so impressive, a higher rate of success in the PTX group was also observed. Conclusion: PTX still seems to be the best treatment choice for SHPT, especially in patients with prolonged diseases in unresourceful scenarios.

Resumo Introdução: O manejo do hiperparat-ireoidismo secundário (HPTS) é uma tarefa desafiadora com diversos fatores que contribuem para o fracasso do tratamento. A terapia calcimimética revolucionou o manejo do HPTS, levando a alterações nas indicações e no momento apropriado da paratireoidectomia (PTX) em todo o mundo. Métodos: Comparamos taxas de resposta às abordagens clínica vs. cirúrgica do HPTS em pacientes em diálise de manutenção (DRC 5D) e pacientes transplantados renais (TxR). Foi realizada uma análise retrospectiva dos achados de um ano de acompanhamento. Pacientes com DRC 5D foram divididos em 3 grupos de acordo com a estratégia de tratamento: paratireoidectomia, manejo clínico sem cinacalcete (denominado padrão - P) e com cinacalcete (P + CIN). Os pacientes com TxR foram divididos em 3 grupos: PTX, CIN (uso de cinacalcete) e observação (OBS). Resultados: Na DRC 5D, encontramos uma redução significativa do paratormônio (PTH) em todos os grupos. Apesar de todos os grupos apresentarem um PTH mais elevado no início do estudo, identificamos uma redução mais acentuada no grupo PTX. Com relação ao HPTS grave, a diferença entre os grupos foi evidentemente maior: 31%, 14% e 80% dos grupos P, P + CIN e PTX atingiram níveis adequados de PTH, respectivamente (p< 0,0001). Com relação à população TxR, embora a diferença não tenha sido tão impressionante, também foi observada uma taxa maior de sucesso no grupo PTX. Conclusão: A PTX ainda parece ser a melhor escolha de tratamento para o HPTS, especialmente em pacientes com doenças prolongadas em cenários sem recursos.

Parathyroid hormone levels after parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism

SUMMARY OBJECTIVE: The parathormone level after parathyroidectomy in dialysis patients are of interest. Low levels may require cryopreserved tissue implantation; however, the resection is necessary in case of recurrence. We analyzed post parathyroidectomy parathormone levels in renal hyperparathyroidism. METHODS: Prospective observation of postoperative parathormone levels over defined periods in a cohort of dialysis patients that underwent total parathyroidectomy and immediate forearm autograft from 2008 to 2010, at a single tertiary care hospital. RESULTS: Of 33 patients, parathormone levels until 36 months could be divided into four patterns. Patients with stable function (Pattern 1) show relatively constant levels after two months (67% of the cases). Early function and later failure (Pattern 2) were an initial function with marked parathormone reduction before one year (18%). Graft recurrence (Pattern 3) showed a progressive increase of parathormone in four cases (12%). Complete graft failure (Pattern 4) was a nonfunctioning implant at any period, which was observed in one patient (3%). Parathormone levels of Pattern 3 became statistically different of Pattern 1 at 36 months. CONCLUSIONS: Patients that underwent the total parathyroidectomy and autograft present four different graft function patterns with a possible varied therapeutic management.

Standardization of elective tracheostomies at the Central Institute of the Hospital das Clínicas in São Paulo during the COVID-19 pandemic / Padronização da realização de traqueostomias eletivas no Instituto Central do Hospital das Clínicas de São Paulo durante a pandemia de COVID-19

ABSTRACT The COVID-19 Pandemic has resulted in a high number of hospital admissions and some of those patients need ventilatory support in intensive care units. The viral pneumonia secondary to Sars-cov-2 infection may lead to acute respiratory distress syndrome (ARDS) and longer mechanical ventilation needs, resulting in a higher demand for tracheostomies. Due to the high aerosolization potential of such procedure, and the associated risks of staff and envoirenment contamination, it is necesseray to develop a specific standardization of the of the whole process involving tracheostomies. This manuscript aims to demonstrate the main steps of the standardization created by a tracheostomy team in a tertiary hospital dedicated to providing care for patients with COVID-19.

RESUMO A pandemia da COVID-19 tem gerado um número elevado de internações hospitalares e muitos pacientes são admitidos nas unidades de terapia intensiva para suporte ventilatório invasivo. A pneumonia viral provocada pelo Sars-cov-2 pode resultar na síndrome da disfunção respiratória aguda (SDRA) e em um tempo prolongado de ventilação mecânica, gerando uma demanda maior de traqueostomias. Diante do alto potencial de aerossolização desse procedimento, com risco de contaminação da equipe e do ambiente, é necessário criar uma padronização específica de todo o processo que envolve essa cirurgia. Este artigo visa demonstrar as principais etapas dessa padronização desenvolvida por um equipe dedicada à realização de traqueostomias em um hospital terciário dedicado ao atendimento de pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19.

Recommendations for head and neck surgical procedures during the COVID-19 pandemic

The coronavirus disease (COVID-19) pandemic, caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), has spread exponentially worldwide. In Brazil, the number of infected people diagnosed has been increasing and, as in other countries, it has been associated with a high risk of contamination in healthcare teams. For healthcare professionals, the full use of personal protective equipment (PPE) is mandatory, such as wearing surgical or filtering facepiece class 2 (FFP2) masks, waterproof aprons, gloves, and goggles, in addition to training in care processes. A reduction in the number of face-to-face visits and non-essential elective procedures is also recommended. However, surgery should not be postponed in the case of the most essential elective indications (mostly associated with head and neck cancers). As malignant tumors of the head and neck are clinically time sensitive, neither consultations for these tumors nor their treatment should be postponed. Postponing surgical treatment can result in a change in the disease stage and alter an individual's chance of survival. In this situation, planning of all treatments must begin with the request for, in addition to routine examinations, a nasal swab polymerase chain reaction for SARS-CoV-2 and chest computed tomography. Only if the results of these tests are positive or if fever or other symptoms suggestive of COVID-19 are present should the surgical procedure be postponed until the patient completely recovers. This is mandatory not only because of the risk of contamination of the surgical team but also because of the increased risk of postoperative complications and high risk of death. During this pandemic, the most effective safety measures are social distancing for the general public and the adequate availability and use of PPE in the healthcare field. The treatment of other chronic diseases, such as cancer, should be continued, as the damming of cases of these diseases will have a deleterious effect on the public healthcare system.

Less-than-subtotal parathyroidectomy as treatment for primary hyperparathyroidism in multiple endocrine neoplasiatype 1: a good option?

Introduction: Multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1) is a genetic syndrome manifested initially as primary hyperparathyroidism (HPT/MEN 1). The treatment is classically surgical with total parathyroidectomy with autograft or subtotal parathyroidectomy. In order to maintain normal postoperative function, less than subtotal parathyroidectomy (LTSPTx) has been suggested as an alternative technique. Objective: Analyse critically LTSPTx as a treatment option for patients with HPT/MEN 1. Methods: A retrospective cohort study of patients submitted to LTSPTx from january 2011 to december 2018. Data from demographics, laboratory tests, 6 months postoperative clinical outcomes, intraoperative PTH values and localization studies were analized. Results: LTSPTx was performed non-intentionally in 13 patients and intentionally in 13 other cases; 17 females and 9 males. The mean age was 44 years, but in patients with identified mutation it was 37 years. Seventeen patients (65.4%) had normal parathyroid function, 5 (19.2%) had hypoparathyroidism, in all of them LTSPTx was performed non intentionally. Four patients (15.4%) had persistence, all submitted intentionally to LTSPTx. The mean intraoperative PTH drop was 85.5% (±10.4%), without difference intergroup. A patient with persistence had PTH intraoperative drop > 80%, which also occurred in another patient with postoperative hypoparathyroidism. No persistence was found in patients with concordant image exams, what happened in three cases with non-concordant studies. Conclusion: LTSPTx may be intentionally performed as treatment for HPT/MEN 1, however social aspects, technical expertise, image exams and patient expectations must be taken into account.

Early postoperative parathormone sampling and prognosis after total parathyroidectomy in secondary hyperparathyroidism / Dosagem pós-operatória precoce de paratormônio e prognóstico, após paratireoidectoma total por hiperparatireoidismo secundário

Abstract Introduction: There is possibility of a supernumerary hyperplastic parathyroid gland in dialysis patients after total parathyroidectomy and autograft in dialysis patients. Objective: To test if the early postoperative measure of parathyroid hormone (PTH) can identify persistent hyperparathyroidism. Methods: A prospective cohort of dialysis patients submitted to parathyroidectomy had PTH measured up to one week after operation. The absolute value and the relative decrease were analyzed according to clinical outcome of satisfactory control of secondary hyperparathyroidism or persistence. Results: Of 51 cases, preoperative PTH varied from 425 to 6,964 pg/mL (median 2,103 pg/mL). Postoperatively, PTH was undetectable in 28 cases (54.9%). In eight individuals (15.7%) the PTH was lower than 16 pg/mL, in 10 (19.6%) the PTH values were between 16 and 87pg/mL, and in five (9.8%), PTH was higher than 87 pg/mL. Undetectable PTH was more common in patients with preoperative PTH below the median (p = 0.0002). There was a significant correlation between preoperative PTH and early postoperative PTH (Spearman R = 0.42, p = 0.002). A relative decrease superior to 95% was associated to satisfactory clinical outcome. A relative decrease less than 80% was associated to persistent disease, despite initial postoperative hypocalcemia. Conclusion: Measurement of PTH in the first days after parathyroidectomy in dialysis patients may suggest good clinical outcome if a decrease of at least 95% of the preoperative value is observed. Less than 80% PTH decrease is highly suggestive of residual hyperfunctioning parathyroid tissue with persistent hyperparathyroidism, and an early reintervention may be considered.

Resumo Introdução: Em pacientes renais crônicos dialíticos submetidos à paratireoidectomia total com autoenxerto, existe a possibilidade de uma glândula paratireoide hiperplásica residual. Objetivo: Verificar se a medida pós-operatória precoce do hormônio da paratireoide (PTH) após paratireoidectomia total com autoenxerto é útil para indicar uma glândula paratireoide residual ou supranumerária hiperplásica em pacientes dialíticos. Método: Em uma coorte prospectiva de pacientes em diálise submetidos a paratireoidectomia foi medido o PTH até uma semana após à operação. O valor absoluto e o decréscimo relativo foram analisados de acordo como desfecho clínico de controle satisfatório do hiperparatireoidismo ou persistência. Resultados: Em 51 casos, o PTH preoperatório variou entre 425 e 6.964pg/mL (mediana 2.103pg/mL). No pós-operatório, o PTH foi indetectável em 28 casos (54,9%). Em 8 indivíduos (15,7%), o PTH foi menor que 16pg/mL, em 10 (19,6%) os valores de PTH values estiveram entre 16 e 87pg/mL e em 5 (9.8%), o PTH foi superior a 87pg/mL. O PTH indetectável foi mais comum em pacientes com valor de PTH pré-operatório abaixo da mediana do PTH dos casos (p = 0,0002). Houve correlação significativa entre o PTH pré-operatório e o PTH pós-operatório precoce (Spearman R = 0,42, p = 0,002). Um decréscimo relativo superior a 95% associou-se a desfecho clínico satisfatório. O decréscimo relativo inferior a 80% associou-se à doença persistente, apesar de hipocalcemia inicial. Conclusões: A dosagem do PTH nos primeiros dias após à paratireoidectomia em pacientes dialíticos pode sugerir bom desfecho clínico quando há um decréscimo de pelo menos 95% em relação ao valor pré-operatório. O decréscimo inferior a 80% é indicativo de tecido paratireóideo residual com persistência do hiperparatireoidismo e uma reintervenção precoce pode ser considerada.

The deceptive concept of hypoparathyroidism and recurrence after parathyroidectomy in dialysis patients: are we offering a Procrustean bed to some patients? / O enganoso conceito de hipoparatireoidismo e recidiva após paratireoidectomia em pacientes dialíticos: estamos oferecendo uma cama de Procrustes a alguns pacientes?

ABSTRACT Objective: to analyze the frequency of hypoparathyroidism and of its recurrence after parathyroidectomy in dialysis patients according to different existing classifications. Methods: we conducted a retrospective study of 107 consecutive dialysis patients undergoing total parathyroidectomy with immediate autograft in a tertiary hospital from 2006 to 2010. We studied the changes in PTH levels in the postoperative period over time. Were grouped patients according to different PTH levels targets recommended according to the dosage method and by the American and Japanese Nephrology Societies, and by an International Experts Consortium. Results: after parathyroidectomy, there was sustained reduction in serum calcium and phosphatemia. The median value of PTH decreased from 1904pg/ml to 55pg/ml in 12 months. Depending on the considered target level, the proportion of patients below the target ranged between 17% and 87%. On the other hand, the proportion of patients with levels above the target ranged from 3% to 37%. Conclusion: the application of different recommendations for PTH levels after parathyroidectomy in dialysis patients may lead to incorrect classifications of hypoparathyroidism or recurrent hyperparathyroidism and resultin discordant therapeutic conducts.

RESUMO Objetivo: analisar as frequências de hipoparatireoidismo e de recidiva do hiperparatireoidismo após paratireoidectomia em pacientes dialíticos de acordo com diferentes classificações existentes. Métodos: estudo retrospectivo de 107 pacientes dialíticos consecutivamente submetidos à paratireoidectomia total com autoenxerto imediato em um hospital terciário no período de 2006 a 2010. A variação dos níveis de PTH no pós-operatório foi estudada ao longo do tempo. Os pacientes foram agrupados de acordo com diferentes metas de níveis de PTH recomendados de acordo com o método de dosagem e pelas sociedades de nefrologia americana, japonesa e de um consórcio internacional de especialistas. Resultados: após a paratireoidectomia, houve redução sustentada da calcemia e fosfatemia. O valor mediano do PTH reduziu-se de 1904pg/ml para 55pg/ml, em 12 meses. Dependendo do nível alvo considerado, a proporção de pacientes abaixo da meta variou entre 17% e 87%. Ao contrário, a proporção de pacientes com níveis acima da meta variou de 3% a 37%. Conclusão: O emprego de diferentes recomendações de níveis de PTH em pacientes dialíticos após paratireoidectomia pode levar a classificações incorretas de hipoparatireoidismo ou hiperparatireoidismo recidivado e implicar em condutas terapêuticas discordantes.

Successful parathyroid tissue autograft after 3 years of cryopreservation: a case report / Implante bem-sucedido de paratireoide criopreservada por 3 anos: relato de caso

After a total parathyroidectomy, well-established protocols for the cryopreservation of parathyroid tissue and for the delayed autograft of this tissue exist, especially in cases of secondary hiperparathyroidism (HPT) or familial or sporadic parathyroid hyperplasia. Although delayed autografts are effective, the published success rates vary from 10% to 83%. There are numerous factors that influence the viability, and therefore the success, of an autograft, including cryopreservation time. Certain authors believe that the tissue is only viable for 24 months, but there is no consensus on how long the parathyroid tissue can be preserved. A 63-year-old male who was diagnosed with sporadic multiple endocrine neoplasia type 1 and primary hyperparathyroidism, and was submitted to a total parathyroidectomy and an autograft in the forearm. The implant failed, and the patient developed severe hypoparathyroidism in the months following the surgery. Thirty-six months after the total parathyroidectomy, the cryopreserved autograft was successfully transplanted, and hypoparathyroidism was reversed (most recent systemic parathyroid hormone, PTH, of 36 pg/mL, and total calcium of 9.1 mg/dL; no oral calcium supplementation). The case presented here indicates that cryopreserved parathyroid tissue may remain viable after 24 months in storage, and may retain the capacity to reverse permanent postsurgical hypoparathyroidism. These data provide reasonable evidence that the time limit for cryopreservation remains undetermined and that additional research would be valuable. Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58(3):313-6.

O implante de tecido paratireoideano criopreservado após paratireoidectomia total é um procedimento bem estabelecido e, embora tenha sua eficácia comprovada, as taxas de sucesso variam de 10% a 83% na literatura. O tempo de criopreservação é um dos diversos fatores relacionados ao sucesso do implante. Alguns autores defendem que o tecido permanece viável até 24 meses de criopreservação, no entanto, não há consenso. Homem de 63 anos diagnosticado com neoplasia endócrina múltipla tipo I e hiperparatireoidismo primário foi submetido a paratireoidectomia total e autoimplante em membro superior. O implante falhou e o paciente desenvolveu hipoparatireoidismo. Após 36 meses da paratireoidectomia total, foi realizado o implante de paratireoide criopreservada, com sucesso. O hipoparatireoidismo foi revertido e o paciente permanece sem suplementação de cálcio e PTH sistêmico de 36 pg/mL e cálcio total de 9,1 mg/dL. O caso apresentado mostra que o tecido paratireoideano criopreservado pode permanecer viável após 24 meses e há possibilidade de reverter o hipoparatireoidismo pós-cirúrgico. Isso traz evidência de que o tempo limite de criopreservação permanece incerto e que novas pesquisas seriam de grande valia. Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58(3):313-6.

Total parathyroidectomy in a large cohort of cases with hyperparathyroidism associated with multiple endocrine neoplasia type 1: experience from a single academic center

Most cases of sporadic primary hyperparathyroidism present disturbances in a single parathyroid gland and the surgery of choice is adenomectomy. Conversely, hyperparathyroidism associated with multiple endocrine neoplasia type 1 (hyperparathyroidism/multiple endocrine neoplasia type 1) is an asynchronic, asymmetrical multiglandular disease and it is surgically approached by either subtotal parathyroidectomy or total parathyroidectomy followed by parathyroid auto-implant to the forearm. In skilful hands, the efficacy of both approaches is similar and both should be complemented by prophylactic thymectomy. In a single academic center, 83 cases of hyperparathyroidism/ multiple endocrine neoplasia type 1 were operated on from 1987 to 2010 and our first surgical choice was total parathyroidectomy followed by parathyroid auto-implant to the non-dominant forearm and, since 1997, associated transcervical thymectomy to prevent thymic carcinoid. Overall, 40% of patients were given calcium replacement (mean intake 1.6 g/day) during the first months after surgery, and this fell to 28% in patients with longer follow-up. These findings indicate that several months may be needed in order to achieve a proper secretion by the parathyroid auto-implant. Hyperparathyroidism recurrence was observed in up to 15% of cases several years after the initial surgery. Thus, long-term follow-up is recommended for such cases. We conclude that, despite a tendency to subtotal parathyroidectomy worldwide, total parathyroidectomy followed by parathyroid auto-implant is a valid surgical option to treat hyperparathyroidism/multiple endocrine neoplasia type 1. Larger comparative systematic studies are needed to define the best surgical approach to hyperparathyroidism/multiple endocrine neoplasia type 1.

Economia de tempo justifica paratireoidectomia total sem autoimplante em hiperparatireoidismo secundário? / Is time saving a valid argument for total parathyroidectomy without autotransplantation in secondary hyperparatyroidism?

Introdução: A defesa do autoimplante na paratireoidectomiatotal baseia-se na redução do risco de hipoparatireoidismodefinitivo. Alguns autores acreditam que o autoimplanteacrescenta a desvantagem de um maior tempo cirúrgico.Objetivo: Avaliar se a economia de tempo é um argumentoválido para a paratireoidectomia total exclusiva. Método: Análiseretrospectiva do tempo empregado nas paratireoidectomiastotais com autoimplante em loja única por hiperparatireoidismorenal de janeiro de 2010 a abril de 2011 (Grupo 3). Verificousese a ocorrência simultânea de tireoidectomia foi fatoralongador do tempo cirúrgico Os dados do Grupo 3 foramcomparados a controles históricos de 1994 a 1998 do tempoda paratireoidectomia total com autoimplante em múltiplas lojas(Grupo 1) e da paratireoidectomia total exclusiva (Grupo 2).Resultados: No Grupo 3 houve 68 paratireoidectomias totais comautoimplante, com média de idade de 48,4 anos (19 a 76), sendo36 do sexo feminino e 32 masculino. Os dados de tempo estavamdisponíveis em 58 casos (Grupo 3) e variou de 50 a 441 minutos(mediana de 160). No Grupo 1 (27 casos), o tempo da operaçãovariou de 180 a 345 minutos (mediana de 210); no Grupo 2 (12casos), de 50 a 240 minutos (mediana de 200). Houve diferençasignificativa apenas entre o Grupo 1 e o Grupo 3 (p<0,0001).Quando comparou-se tireoidectomia total (n=10, mediana 250minutos) sem tireoidectomia total (n=48, mediana 150,5 minutos)houve diferença significativa (p=0,0006). Conclusão: A economiade tempo não justifica a opção de paratireoidectomia totalexclusiva em hiperplasia de paratireóide.

Resultados funcionais do auto-implante de paratireóides em loja única no tratamento do hiperparatireoidismo secundário / Functional results of parathyroid autotransplantation in one single pocket for treatment of secondary hyperparathyroidism

OBJETIVO: Avaliar o funcionamento e tempo cirúrgico do auto-implante de paratireóide em loja única comparando-o ao implante realizado em cinco e vinte lojas. MÉTODOS: Pacientes submetidos à parotidectomia total com auto implante (Ptx-AI) por hiperparatireoidismo secundário e terciário foram avaliados em grupos de implantes em 20 lojas (A), cinco lojas (B) e loja única (C), em relação ao Estado Funcional (EF) do implante e ao tempo cirúrgico deste. Foram determinados quatro Estados Funcionais de acordo com o nível sistêmico de PTH: 1-abaixo do normal; 2-normal; 3- elevado não mais que três vezes; 4- elevado mais que três vezes. RESULTADOS: Foram submetidos a Ptx-AI 349 pacientes, por hiperparatireoidismo renal, entre 1994 a 2009. Para o estudo funcional foram elegíveis 101 pacientes com as seguintes observações: grupo A (n=30) - EF1 16,6 por cento, EF2 50 por cento, EF3 23,3 por cento e EF4 10 por cento; grupo B (n=41) - EF1 14,6 por cento, EF2 58,5 por cento, EF3 22 por cento e EF4 4,9 por cento; Grupo C (n=30) - EF1 17 por cento, EF2 57 por cento, EF3 20 por cento e EF4 6 por cento (p=0,9, x²). Porém no grupo C, o tempo cirúrgico médio do implante foi estatisticamente mais rápida (7,9 minutos) em relação à média em cinco lojas (18,6 minutos) e 20 lojas (44 minutos), em 66 pacientes avaliados (p<0,0001, ANOVA). CONCLUSÃO: O auto-implante em loja única diminui o tempo cirúrgico sem alterar a funcionalidade do mesmo.

OBJECTIVE: To evaluate the operation and surgical time of autotransplanted parathyroid in a single site comparing it to the implant performed in five and twenty locations. METHODS: Patients who underwent total parotidectomy with auto implant (Ptx-AI) for secondary and tertiary hyperparathyroidism were evaluated in groups of 20 implant sites (A), 5 sites (B) and single site (C), compared as for Functional Status (FE) of the implant and the surgical time of the procedure. Four functional states were determined according to the systemic level of PTH: 1-below normal, 2-normal, 3-high, no more than three times and 4 - more than three times higher. RESULTS: There were 349 patients subjected to Ptx-AI for renal hyperparathyroidism from 1994 to 2009. For the functional study, 101 patients were eligible for the following observations: group A (n = 30) - 16.6 percent EF1, 50 percent EF2, 23.3 percent EF3 and 10 percentEF4; group B (n = 41) - 14.6 percent EF1, 58.5 percent EF2, 22 percent EF3 and 4.9 percent EF4; Group C (n = 30) - 17 percent EF1, 57 percent EF2, 20 percentEF3 and 6 percent EF4 (p = 0.9, x²). But in group C the mean operative time of implant was statistically lower (7.9 minutes) compared to the average of 5 site (18.6 minutes) and 20-site (44 minutes) implants in 66 evaluated patients (p<0,0001, ANOVA). CONCLUSION: The self-implantation in a single site decreases the operative time without changing its functionality.

Aspectos patológicos do carcinoma papilífero da tireoide em pacientes com hiperparatireoidismo primário / Pathological aspects of papillary thyroid cancer in patients with primary hyperparathyroidism

Introdução: O carcinoma papilífero da tireoide (CPT) é umaneoplasia de comportamento clínico variável. Existe dúvida sesua ocorrência em pacientes com hiperparatireoidismo primário(HPTp) seja fortuita ou uma entidade clínica distinta. Objetivo:Analisar a semelhança patológica entre os CPT achadosinicidentalmente na glândula tireoide em doentes com bóciooperados sem suspeita prévia de câncer e os dos casos com HTPp.Método: Análise retrospectiva da frequência de microcarcinomas,de multicentricidade e de metátases linfonodais em 184 pacientesoperados por HPTp de 1986 a 2005, comparada às mesmascaracterísticas encontradas em 89 pacientes operados por bóciocompressivo sem suspeita prévia de câncer (Grupo CONTROLE).Resultados: A frequência de CPT em portadores de HPTpfoi de 7,6% (14) e no grupo CONTROLE foi de 11,2% (10). Oanatomopatológico pode ser analisado em 13 casos de HPT. OCPT foi menor que 10mm em 69,2% do casos de HPTp e 50%do grupo CONTROLE. A multicentricidade estava presente nospacientes com HPTp em 76,9% e no grupo CONTROLE em 40%.As metástases linfonodais foram comprovadas em 23,1% doscasos de HPTp e em nenhum caso do CONTROLE. Conclusão:O CPT em pacientes com HPTp apresentou grande frequênciade multicentricidade e metástases linfonodais, sem diferençaestatisticamente significante aos achados em pacientes operadosda tireoide sem suspeita prévia de câncer.

Timectomia na abordagem cirúrgica do hiperparatireoidismo na neoplasia endócrina múltipla do tipo 1 / Thymectomy in the surgical approach to hyperparathyroidism in type 1 multiple endocrine neoplasia

Introdução: O hiperparatireoidismo (HPT) é comum na neoplasia endócrina múltipla do tipo I (NEM 1). O tratamento definitivo é cirúrgico. Objetivo: Analisar os resultados da timectomia no tratamento do HPT associado à NEM 1. Método: Estudo retrospectivo de 24 pacientes com NEM 1 submetidos a paratireoidectomia entre 1988 e 2003. Analisaram-se a ocorrência de recidivas e a necessidade de re-operações em pacientes com e sem a timectomia. Resultados: A média etária foi de 37,6 anos, com 12 homens e 12 mulheres. Vinte foram submetidos à primeira cirurgia já com o diagnóstico de NEM1 e quatro pacientes foram operados inicialmente sem esse diagnóstico no pré-operatório (dois em outros Serviços). Nos 20 casos com diagnóstico préoperatório, a calcemia média no pré-operatório que era de 11,5 mg/dL reduziu-se para 8,37 mg/dL nos primeiros dias após a cirurgia e medidas com 6 e 12 meses de pós-operatório; 9,2 e 9,4 mg/dL, respectivamente. Os 13 pacientes com exérese de 4 glândulas: 10 (76,9%) encontravam-se euparatireoideos; 1 paciente (7,7%) apresentou HPT recorrente (retirada de uma glândula intratímica após 10 anos e recidiva do enxerto após 14 anos); e 2 (15,4%) pacientes evoluíram com hipoparatireoidismo. Dos 20 pacientes com diagnóstico pré-operatório, em 17 foi realizada timectomia na primeira cirurgia. Nos 3 pacientes não submetidos a esse procedimento, um apresentou recidiva por glândula intratímica, outro evoluiu com tumor carcinoide tímico e o terceiro está euparatireoideo. Conclusão: O tratamento do HPT na NEM 1 é mais complexo. A realização de timectomia associou-se a melhores resultados no seguimento.

Introduction: Hyperparathyroidism (HPT) is common in type I Multiple Endocrine Neoplasia (MEN 1). Surgery is the definitive treatment. Objective: To analyze the results of thymectomy in the surgical treatment of MEN 1 HPT. Method: Retrospective study of 24 MEN 1 patients submitted to parathyroidectomy between 1988 and 2003. Recurrences and the need of re-operative intervention were evaluated according to the type of operation. Results: Mean age was 37.6 years. Twelve were men. Twenty patients were operated on with the preoperative diagnosis of MEN 1 and four, not (two of them at another facilities). In the 20 cases with preoperative diagnosis, mean preoperative calcemia was 11.5 mg/dL and it dropped to 8.37 mg/dL in the early moment. At six and 12 months means were 9.2 and 9.4 mg/dL, respectively. In 13 patients with four gland excision, 10 (76.9%) were normocalcemic; one patient (7.7%) recurred twice (an intratimic fifth parathyroid after 10 years and autograft recurrence after 14 years); and two (15.4%) presented hypoparathyroidism. Of 20 patients with MEN 1 preoperative diagnosis, thymectomy was performed at the first operation in 17. In the three cases without prophylatic thymectomy, one recurred in a fifht thymic parathyroid, one developed thymic carcinoid and one was normocalcemic. Conclusion: Treatment of HPT in MEN 1 is more complex. Concomitant thymectomy was associated with better results.

Alteração transitória da taxa de filtração glomerular após paratireoidectomia independe da funçao renal pré-operatória / Transient change of glomerular function rate after parathyroidectomy is not dependent on preoperative renal function

Introdução: Após paratireoidectomia por hiperparatireoidismo primário, alguns pacientes apresentam redução transitória da função renal. O mecanismo dessa alteração ainda é incerto. Objetivo: Analisar se a função renal pré-operatória está relacionada à alteração da taxa de filtração glomerular após paratireoidectomia. Casuística e Método: Em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico por hiperparatireoidismo primário a taxa de filtração glomerular (eGFR) foi estimada a partir dos valores da creatinina antes e até 48 horas após a operação. As variações foram comparadas em doentes com doença renal pré-operatória severa/moderada, leve e função normal. Resultados: Em 52 casos havia valores passíveis de análise, sendo 43 mulheres. A média de idade foi 56,4 anos. A eGFR pré-operatória foi de 83 mL/min/1,73m2 e a média pós-operatória foi de 63 mL/min/1,73m2 (p<0,0001). Nos pacientes com Doença Renal Severa/Moderada a eGFR reduziu-se em 21,8%. A redução nos pacientes com Doença Renal Leve foi de 30,3% e nos casos com função renal pré-operatória normal houve decréscimo de 21,8%. (p=0,35) Não houve correlação significativa entre a função renal pré-operatória e queda da eGFR no pós-operatório (R2 =0,0038; p=0,66). Em 47 casos observou-se alguma redução da eGFR, que variou entre - 1 mL/min/1,73m2 a - 140 mL/min/1,73m2. Conclusão: Após paratireoidectomia há uma redução da eGFR. Não há relação do percentual de variação de acordo com a situação renal de base.

Introduction: After successful parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism, some patients present a transient reduction of renal function. The mechanism for this change is uncertain. Objective: To evaluate if preoperative renal function correlates with the degree of estimated glomerular filtration rate (eGFR) change after parathyroidectomy. Patients and Method: In patients submitted to surgical treatment of primary hyperparathyroidism, the eGFR was determined from creatinine levels before and until 48 hours after the operation. Changes were compared according to a stratified renal function as follows: severe and moderate, mild and normal renal function. Results: In 52 cases there were available measures of creatinine to evaluate eGFR. Of these, 43 were women. Mean age was 56.4 years. The preoperative eGFR was 83 mL/min/1.73m2 and the postoperative mean was 63 mL/min/1.73m2 (p<0.0001). In patients with severe or moderate kidney disease, the EGFR reduction was of 21.8%. The reduction in patients with mild renal disease was of 30.3% and in patients with preoperative normal renal function a transient decrease of 21.8% was observed (p=0.35) There was not a significant correlation between preoperative renal function and the mean decrease of eGFR during postoperative period (R2 =0.0038; p=0.66). In 47 cases some reduction of eGFR was observed, ranging from - 140 mL/min/1.73m2 to -1 mL/min/1.73m2. Conclusion: After parathyroidectomy there is a significant reduction of eGFR. There is no correlation between the previous renal function and the relative change of renal function.

"Cruzeiro do Sul": Técnica simplificada para autotransplante de paratireoide / "Southern Cross": A simplified technique for parathyroid autotransplantation

Introdução: A paratireoidectomia total com autotransplante imediato é utilizada no tratamento do hiperparatireoidismo renal. A descrição inicial do autotransplante de paratireoide utilizou vinte lojas com um fragmento em cada loja. Objetivo: O presente estudo analisa aspectos técnicos e funcionais de um método simplificado de autotransplante. Método: Análise retrospectiva do tempo empregado para realizar o implante de paratireoide pela técnica tradicional (grupo A, 18 to 20 lojas) e pela simplificada (grupo B, 5 lojas). A função do tecido autotransplantado foi avaliada de acordo com os níveis sistêmicos do paratormônio (PTH). A função do implante foi classificada em quatro grupos, de acordo com os níveis de PTH, como a seguir: estado funcional 1 (EF1), PTH abaixo da faixa normal para o método; estado funcional 2 (EF2), PTH dentro dos limites da normalidade; estado funcional 3 (EF3), PTH elevado não mais que três vezes o limite superior da normalidade e estado funcional 4 (EF4), PTH elevado acima de três vezes o limite superior da normalidade. Resultados: No grupo A, o tempo empregado para realizar o auto-implante variou de 30 a 60 minutos (média 44,0) e no grupo B, o tempo variou de 10 a 30 minutos (média 18,6) (p< 0,0001). A mediana do nível sistêmico do PTH foi de 43,1 pg/mL no grupo A e 39pg/mL no grupo B. A distribuição dos estados funcionais no grupo A e B foram, respectivamente: EF1 17% e14,6%; EF2 50% e 58,5%; EF3 23% e 22%; EF4 10% e 4,9%. (p=0,8). Conclusões: A redução do número de lojas criadas para autotransplante de paratireoide para cinco lojas não afetou o estado funcional e reduziu o tempo empregado para o implante.

Introduction: Total parathyroidectomy with immediate autotransplantation is employed in the management of renal hyperparathyroidism. The initial description of parathyroid autotransplantation employed twenty pockets with one fragment of parathyroid in each pocket. Objective: The present study analyzes technical and functional aspects of a simplified method of autotransplantation. Methods: Retrospective analysis of time spent to perform a traditional (Group A, 18 to 20 pockets) parathyroid autotransplantation and a simplified (Group B, 5 pockets) technique. The function of the transplanted tissue was evaluated according to systemic levels of parathyroid hormone (PTH). Graft function was classified into four groups according to PTH levels, as follows: Implant Functional Status 1(FS1): PTH below the normal range; FS2: PTH within the normal range; FS3:PTH elevated to no more than three times the upper limit, and FS4: PTH levels more than three times the upper limit. Results: In Group A, the time spent to perform the autograft varied from 30 to 60 minutes (mean 44.0) and in Group B it varied from 10 to 30 min (mean 18.6) (p< 0.0001). The median level of postoperative systemic PTH was 43.1 pg/mL in group A and 39 pg/mL in group B. Functional status distribution in Group A and B were, respectively: FS1 17% and 14.6%; FS2 50% and 58.5%; FS3 23% and 22%; FS4 10% and 4.9%. (p=0.8). Conclusions: The reduction of the number of pockets created for parathyroid autotransplantation to five pockets did not affect parathyroid transplant functional status and reduced the time spent for implantation.

Hiperparatireoidismo secundário: fatores prognósticos de recidiva atribuída ao implante após paratireoidectomia total e auto-implante / Secondary hyperparathyroidism: prognostic factors of graft-dependent recurrence after total parathyroidectomy adn parathyroid autotransplantation

Introdução: Quando o tratamento clínico do hiperparatireoidismo secundário falha, é recomendada a paratireoidectomia. Na DCCP HCFMUSP, a cirurgia de escolha é a paratireoidectomia total com auto-implante imediato de fragmentos de paratireoide em membro superior. Nestes casos, caso haja recidiva do hiperparatireoidismo, pode ser causada pelo tecido implantado e, em alguns casos, há necessidade de ressecção dos implantes. Objetivo: O estudo atual tem como objetivo avaliar os pacientes submetidos a este tratamento e identificar fatores clínicos que podem prever recidiva atribuída ao implante. Método: Analisamos retrospectivamente dados de 57 doentes e identificamos nove recidivas do hiperparatireoidismo atribuídas ao implante, que foram submetidos a 14 procedimentos de retirada. Escolhemos um grupo controle (pareado por sexo e idade) de pacientes submetidos a paratireoidectomia total com auto-implante, sem recidiva por pelo menos dois anos. Resultados: Analisamos dados clínicos e laboratoriais, assim como pesos e padrões histológicos das paratireoides operadas. Houve diferença estatisticamente significante entre a dosagem pré-operatória de PTH (p=0,0091), tamanho da paratireoide ressecada durante a primeira cirurgia (p=0,0052) e padrão nodular na paratireoide selecionada para implante (p=0,0152) e recidiva no implante. Oito dos nove pacientes diagnosticados com recidiva tiveram controle da doença após os procedimentos. Todos os dados estatisticamente significativos foram pré ou peri-operatórios, e podem ajudar em decisões intra-operatórias. Conclusões: Baseado no estudo, sugerimos que a quantidade de tecido paratireoideo necessário a ser implantado pode variar conforme a dosagem sérica de PTH, o tamanho das glândulas e a presença de hiperplasia nodular no intra-operatório. As glândulas maiores e com hiperplasia nodular devem ser evitadas para implante.

Introduction: When clinical treatment of secondary hyperparathyroidism fails, parathyroidectomy is mandatory. Total parathyroidectomy and immediate parathyroid autotransplantation in the forearm is the standard treatment at the DCCP HCFMUSP. In these cases, if hyperparathyroidism reccurs, it may be caused by hyperplastic graft tissue and, sometimes, reintervention is needed to resect hyperplasic implants. Objective: The present study seeks to evaluate patients submitted to this treatment and try to clarify clinical factors that could predict hyperparathyroidism recurrence due to graft hyperplasia. Method: We could retrospectively analyse data from 57 patients, and identify nine recurrences of hyperparathyroidism caused by graft hyperplasia, submitted to 14 implant resections. We choose a control group: autotransplantation without recurrence for at least two years (matched by age and sex). Results: We analyzed pre-operative clinical and laboratorial data, parathyroid weight and histological patterns. There were statistically significant differences among preoperative serum PTH (p=0,0091), parathyroid gland size resected during first surgery (p=0,0052) and nodular pattern at parathyroid chosen for transplantation (p=0,0152) and recurrence caused by graft tissue. In all patients, but one, the disease is controlled. All statistically significant identified risk factors were pre or perioperative and may help intra operative decisions. Conclusion: Based on this study, we suggest that the amount of graft tissue may be influenced by pre-op PTH levels, size of glands and presence of nodular hyperplasia. A large and/or nodular glands should be avoided for implants.

Paratireóides supra-numerárias em hiperparatireoidismo secundário / Supernumerary parathyroid glands in secondary hyperparathyroidism

Introdução: No tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário, a identificação de todo o tecido paratireóideo hiperfuncional é importante para a melhora metabólica do paciente. A possibilidade de uma glândula paratireóide supra-numerária é uma causa de persistência ou recidiva. Objetivo: Determinar a frequência de glândulas paratireóides supra-numerárias em pacientes operados por hiperparatireoidismo secundário. Métodos: Estudo prospectivo de doentes renais crônicos dialíticos submetidos à paratireoidectomia. A pesquisa de glândulas supra-numerárias foi realizada no achado intra-operatório e no resultado anatomopatológico definitivo. Resultados: Em 39 casos operados analisados houve a detecção de três glândulas em um caso (2,6%), quatro glândulas em 33 pacientes (84,6%) e cinco glândulas paratireóides em cinco casos (12,8%). Em nenhum caso demonstrou-se mais do que cinco glândulas. Em três casos, a glândula supra-numerária foi detectada pelo cirurgião no intra-operatório (uma no timo, uma na bifurcação carotídea e outra junto à paratireóide inferior esquerda). Em dois casos, as paratireóides supra-numerárias foram identificadas na análise anatomopatológica do timo. Conclusões: O ocorrência de glândulas paratireóides supra-numerárias em doentes operados por hiperparatireoidismo secundário não é infrequente. Na maior parte dos casos, a glândula supra-numerária está localizada no timo, mas há outros locais possíveis. Em boa parte dos casos, as glândulas supra-numerárias podem ser detectadas durante a operação inicial.

Introduction: The identification of all hyperfunctioning parathyroid tissue is necessary during the parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism in order to achieve a metabolic improvement for the patient. A supernumerary parathyroid gland is a cause of persistent or recurrent disease. Objective: To evaluate the frequency of supernumerary parathyroid glands in patients operated on for secondary hyperparathyroidism. Methods: Prospective study of patients on regular dialysis submitted to parathyroidectomy. Supernumerary glands were identified at the operation or in the pathology report. Results: In 39 cases operated on, only three parathyroid glands were found in one single person (2.6%), four glands in 33 cases (84.6%) and five glands in five patients (12.8%). More than five parathyroid glands were not observed. In three cases the supernumerary gland was found by the surgeon during the procedure (one in the thymus, one at the carotid artery bifurcation and the other was close to the left inferior parathyroid). In two cases the supernumerary glands were identified by the pathologist during microscopic analysis of the excised thymus. Conclusions: Supernumerary parathyroid glands were not infrequent in patients undergoing parathyroidectomy due to secondary hyperparathyroidism. In most cases, the supernumerary gland was localized in the thymus, but other locations were also possible. In many cases, the supernumerary parathyroid can be detected during the initial operation.